致命注射液是这样突破安全防线的

2009/12/7 10:31:59作者：新华社记者 王研　摘自：新华网　编辑：金剑

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致命注射液是这样突破安全防线的

新华社记者 王研

曾轰动一时的刺五加注射液致人死伤案，12月2日在云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院进行的公开庭审中曝出内幕，致命注射液如何突破层层安全防线流入市场的原因浮出水面。

回溯：刺五加注射液致3死多伤

2008年10月5日上午，红河州第四人民医院6名患者在输注黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液后，先后不同程度出现了周身不适、恶心、胸闷、胸痛，随之出现血压下降等症状。医院立即停用注射液并开始抢救治疗。到10月7日，抢救无效死亡3人，其余患者经救治脱离危险。

当时脱离危险的人纷纷出现了后遗症：50多岁的王智辉、普保华都是因高血压入院治疗的，如今却成了九级伤残；看病时自己走进医院的张自清，如今成了二级伤残，生活不能自理……

实际上，据云南省卫生厅的调查，截至2008年10月13日，云南省报告完达山刺五加注射液药物不良反应的病例达32例。此后，卫生部等发出紧急通知，暂停销售、使用该公司生产的刺五加注射液，并调查出其刺五加注射液部分批号的部分样品被细菌污染。

随后，在开远市销售刺五加注射液的侯宝山、完达山药业股份有限公司云南片区销售经理张国宏相继被公安机关抓获，完达山药业股份有限公司质量保证部部长王汝平也被红河州开远市公安局取保候审。今年5月，销售员侯宝山因犯非法经营罪被判刑8年，并处罚金10万元。

12月2日，张国宏、王汝平出庭受审，红河州人民检察院以销售假药罪对两人提起刑事诉讼。另有3名死者家属、4名伤者提起了刑事附带民事诉讼，共索赔近400万元。代理部分死伤者诉讼的云南天外天律师事务所主任罗珂说，除张国宏等人，刑事附带民事诉状中列为被告的还包括红河州第四人民医院、黑龙江完达山药业股份有限公司和广东省湛江中兴药业有限公司。

追踪：污染注射液三次“换装”出售

当天的庭审有200多人旁听，人们都想知道注射液到底出了什么问题？是生产时的问题，还是运输、仓储环节存在纰漏？责任到底谁承担？

原来，2008年3月，完达山药业股份有限公司通过来顺物流公司，给张国宏发了批号为200712151、200712272的100毫升刺五加注射液。货到昆明后，因有的货品外包装受损和部分药瓶破损，张国宏拒收了其中的部分药品。后来这批被拒药品被拉回去存到了新天地物流昆明分公司仓库。新天地物流公司人员重新更换外包装后，再次送交张国宏，因未达成赔偿协议，张国宏再次拒收。

但这样的坚持并不久。2008年5月底，来顺物流公司与张国宏协商后达成了赔偿协议，由张国宏写报告给完达山药业股份有限公司申请全套包材50套(包括外箱、说明书、内标签等)。这批拒收药品经新天地物流公司又运回来顺物流哈尔滨分公司，并在该公司进行全套包材更换后再次发往昆明。于是，在明知该批药品已两次被更换包材的情况下，获得赔偿的张国宏还是于7月1日接受了该批药品，并存入云珊医药公司仓库。

这批药品可谓“饱受摧残”：2008年7月1日晚上昆明下了一场大雨，云珊医药公司的仓库进水，有的药品在1米多深的水里被浸泡了20多个小时。于是7月4日，张国宏写报告又向厂里申请了91套全套药品包材，完达山药业股份有限公司质量保证部部长王汝平等人审批后，张国宏再次更换了药品包材。

8月1日，张国宏把更换过包材的三个批次、共5件100毫升刺五加注射液销售给无任何资质的社会闲散人员侯宝山。侯宝山则通过广东湛江中兴药业有限公司把这些注射液卖给了红河州第四人民医院，最终造成恶果。

内幕：“这么多年我们一直这么做”

庭审中，有10年销售经历的张国宏承认“对药品的知识知道很少”，因为自己学的不是医药专业，公司也从未给自己做过医药知识培训，所以自己判断药品是否变质的办法主要靠“肉眼”：看包装是否完好和注射液是否浑浊。

他在法庭上还承认，多年来公司内部其实有个不成文的规矩——药品运输时如果外包装损坏，各地的业务员或片区经理就填个表格报给总公司营销中心，营销中心签字后送质量保证部，质量保证部签字后就由生产部安排车间生产包材，药品就可以重新包装了。

正是几次用了这种方法，被雨水浸泡过的刺五加注射液最终得以进入市场。张国宏为自己辩解说：药品被水浸泡后自己向公司汇报了此事，就是要公司决定怎么做。自己只是个分区经理，无权决定这些注射液的归宿。换包材的行为是领导同意的，也是三四个部门共同作为才能最终实施的，并非自己一个人的决定。

公司的质量保证部本应把住生命的关口，然而其部长王汝平尽管对“阴凉、避光，温度不能超过20摄氏度，湿度在45%-75%之间”的药品保存要求能够脱口而出、烂熟于心，实际操作中却仍然放行了被水泡过的刺五加注射液。

王汝平的说法是，更换包材“这些年一直这么做也没出过什么事”，何况公司有文件可以更换外包装，包括外箱、说明书和标签。自己只负责药品出厂时候的质量，厂里对受污染药品如何处理也并没有明确规定。王汝平说，按惯例只要营销中心同意更换，质量保证部仅核实是否生产过该批次药品，就签字给生产部。

王汝平还表示，经过质量检验已经出厂的药品，自己离得那么远根本看不见，更不可能去判定药品是否变质，主要还是靠业务员、片区经理自己判断。而被寄予这一重任的张国宏是这样描述的：注射液被水淹后，自己发现其中有两瓶已经出现了浑浊，但同批药品有的已经销售出去了，用的人没有出现不良反应，所以也没太在意。就这样，被污染的致命注射液最终流入市场。

公诉机关认为，作为特殊行业，医药行业的从业者应当有强烈的责任心。张国宏发现注射液浑浊却未采取有效手段证实自己的怀疑，王汝平没有采取措施制止这批药品进入市场，两人的行为是间接故意，必须承担法律责任。

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